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Ⅰ. 간호력(Nursing History)
1) 성명: 김◯◯ 성별 : 여성 나이 : 58세 결혼상태 : 기혼
교육정도 : 고졸 직업: 전업주부
2) 입원일 : 2016/03/24 입원경위: 응급실 입원방법: 눕는 차
3) 주진단명 : Lt. MCA infarction
4) 발병일시 : 2017/03/24
5) 주 증상 : Rt. side weakness, Global aphasia
6) 과거력 :
① 질환 : 고혈압 O 당뇨 X 심혈관 질환 O(부정맥) 악성종양 X
② 수혈여부 : X
③ 한방치료(한약, 침, 뜸, 지압, 부항 등) : X
④ 민간요법/기타 : X
7) 질병 진행과정
2020년 chest pain있어 타원에서 CAG 시행 후 특이소견 없이 Plavix monotherapy만 하면서 CV OPD F/U중인 환자임
2020.03.24 CV OPD 내원하기 위해 오후 1시반경 진료를 받고 식사한 뒤 오후 3시가 조금 안되어 화장실을 감
화장실에 들어갔는데 환자가 나오지 않고 도와달라고 소리를 질러서 들어가보니 오른쪽 팔다리를 제대로 쓰지 못하는 모습 보여 본원 ER 통해 내원함

Ⅱ. 현 건강상태
① 활력증후 및 호흡기계 상태
호흡수: 15회/분
양상 : ■ 정상 □ apnea □dyspnea □ retraction □ Cheyne-strokes respiration □ cluster breathing □ respiratory arrest
호흡음 : ■ 정상 □ 저하 □ 증가 □ rale(crackle) □ wheezing □ stridor □ rhonchi □ pleural friction rub □ grunting □ 청진 안됨