목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치(각종 tube 포함)
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

 

본문내용

Ⅱ. 병력
1. 주증상(Chief Complaints): Cough, sputum
"기침하면서 숨이 확 차는거야“

2. 현병력(present illness)
⋅현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
-설사, 식욕부진
⋅이 증상은 언제 처음 나타났는가?
-식욕부진은 병원 입원 후부터, 특히 최근 5일 동안 특히 더, 설사는 어제부터
⋅얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
-식욕부진: 입원 후부터 계속, 내내 지속, 설사: 4회/일
⋅어느 경우 더 악화되는가? 특별한 악화요인 없으나, nebulizer 치료 시작 후 식욕이 떨어졌다고 호소하심
⋅증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
-식욕부진 때문에 콩죽, 영양제 섭취하셨으나 그것 때문에 오히려 설사 생김

3. 과거병력(past history): 특이사항 없음

Ⅲ. 질병기술(disease description)
본 69세 남자 환자분은 특이 내과적 과거력이 없는 Ex-smoker로 피부과 검진 중 혀에 백태가 있어 추가검진을 권고 받고 있던 중 가래에 피가 섞여 나오고 화장실에 가다 심한 숨가뿜을 느껴 병원에 방문하게 되었다. 주로 호소하신 내용은 기침과 가래였으며 악성 종양이 의심되어 VATS를 통해 사정하기 위해 입원하게 되었다. 4월 13일, VATS approach 결과 Right middle lobe과 lower lobe area에 늑막의 심각한 유착이 있는 것을 발견하여 Open한 뒤 wedge resection, RLL basal segmentetomy를 실시하였다. 이후 chest tube를 삽입하여 배액상태를 관찰하였으며, E-pump 적용 및 기침과 심호흡을 격려하고 blow therapy를 시행하였으며, 수술상처 부위에 통증을 호소하셔서 통증 관리를 하고 관찰 및 드레싱을 꾸준히 시행하였다. 또한 chest PA 통해 지속적으로 폐 상태를 관찰하였고, 그 결과 혈액 배액은 중단되었으나 공기누출이 계속되어 Chest tube를 유지하면서 지속적으로 관찰하며 추후관리를 하였다.

 

참고 자료

2010년도 간호실무 지침서(연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 간호국)(2010)
이향련 외, 성인간호학Ⅰ, 수문사, 2010
김조자, 간호사를 위한 질병이야기, 의학서원, 2008
채석래, 권혜숙, 간호사를 위한 검사 이야기, 의학서원, 2010
김강미자 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2006
Medic Media, for nurse REVIEW BOOK, 의학서원, 2010
위키피디아(www.wikipedia.org)
네이버 약학사전(www.naver.com)