목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정

 

본문내용

Ⅰ. 일반정보

1. 실습병동 : 정형외과 00병동 대상자 이름 : ○○○ 나이 : 77세
성별 : 남 입원일 : 2018년 6월 3일
입원경로 : 외래, 휠체어
진단명 : Avascular Necrosis (AVN), hip
Total Hip Replacement Status
실습기간 : 2018년 6월 3일 ~ 14일
수술명 : Revisional THR hip Lt. 수술일 : 2018년 6월 4일
퇴원일 : 퇴원 전 자료제공자 : 자녀

< 중 략 >

Ⅱ. 병력

1. 주증상(chief complaint) : Lt. Hip Pain 심함, Rt. Hip Pain도 있음

2. 현병력(present illeness)
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? 고관절 부위 통증과 움직이지 못해 불편함
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? 경운기 타면서 넘어진 후
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? Duration 6month
- 어느 경우 더 악화되는가? 움직일 때 많이 아프다. 가만히 있을 때는 괜찮다.
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? 없음
- 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? 고관절 부분이 쑤시듯 아프고 가끔 통증이 나타남

3. 과거병력(past history)
- 고혈압, 결핵, 당뇨 등의 병력 없음
- 기타 과거력
① 09년 ○○에서 AVN(무혈관성 괴사) Hip Both
& Primary THR (전고관절 치환술) hip Lt.
& bipolar hemiarthroplasty (양극성 인공관절 부분 치환술) hip Rt. 시행함,
② 15년 10월 29일, Post OP state of THR hip Lt.
& bipolar hemiarthroplasty hip Rt.