목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

 

본문내용

Ⅰ. 일반정보

1. 실습병동: ◯◯병동 (신경외과)
대상자 이름: ◯◯◯
나이: 00세
성별: M
입원일: 2019년 6월 03일
진단명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
실습기간: 2019. 6. 3 ~2019. 6. 14
수술명: Partial hemilaminectomy and discetomy L4~5
수술일: 2019. 6. 4
퇴원일: 2019. 6. 8
자료제공자: 환자

2. 교육: 무응답

3. 결혼여부: 기혼

4. 직업: 무응답

5. 기호습관
⋅술: 마시지 않음.
⋅담배: ·하루 흡연량-1갑 ·흡연 시작 시기-20살 * 흡연 권고함.

6. 정서적 자료: 특이사항 없음

7. 사회경제적 수준
1)생활수준: 상 중 √ 하
2)보험상태: 의료보험

8. 문화적 자료
종교; 기독교

Ⅱ. 병력

1. 주증상(Chief Complaints): Back pain with leg pain Rt.

2. 현병력(present illness)
⋅현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
-요통, 다리가 저림
⋅이 증상은 언제 처음 나타났는가?
-허리가 아픈 증상은 몇 년 전부터 있었고 다리가 저린 증상은 한달 전부터 나타나심
⋅얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
-간헐적으로 등이 쑤시고 다리가 저리심. 지속시간은 그 때 마다 다름
⋅어느 경우 더 악화되는가? 사무실 책상에 앉아서 장시간 컴퓨터 할 때, 주말에 피시방에 가서 컴퓨터 할 때, 밤에 주무실 때.

3. 과거병력(past history): 특이사항 없음

< 중 략 >

Ⅲ. 질병기술(disease description)

⋅질병: 추간판 탈출증(lumbar herniated intervertebral disc)
⋅정의: 추간판이 돌출되어 요통 및 신경 증상을 유발하는 질환
⋅원인: - 척추의 퇴행성 변화는 다른 근골격계와는 달리 10대 후반이나 20대 초반부터 나타난다.

 

참고 자료

최명애 외, 보건의료인을 위한 병태생리학, 계축문화사
이향련 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사
김주현 외, 기본간호학 실습체크리스트, 현문사
카톨릭대학교 의과대학, 영상의학, 군자출판사
서울대학교병원 간호본부, 간호과정 실무지침
킴스온라인(www.kimsonline.co.kr)
네이버 약학사전(www.naver.com)