목차

Ⅰ. 사정
1. 일반적 정보
2. 현재병력
3, 과거병력
4. 신체검진
5. 발달력
6. 가족관계와 지지체계
7. 영적 기능 사정
8. 사회경제적 기능
9. 임상병리 결과
10. 임상심리 결과
11. 정신상태 검사Mental Status Examination (MSE)

II. 자료분석 (간호과정)
1. 분노조절의 어려움과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험
2. 불안 및 망상적 사고와 관련된 사회적 고립

참고문헌

 

본문내용

Ⅰ. 사정
1. 일반적 정보
․ 이름 : OOO ․ 성별 : 남 ․ 나이 : 00세 ․ 직업 : 무직 ․ 학력 : 고졸(검정고시)
․ 종교 : 기독교 ․ 결혼상태 : 미혼 ․ 경제상태 : 하
․ 주거형태 : 가족과 동거 ․ 입원일자 : 20xx/xx/xx ․ 입원횟수 : 처음
․ 입원경로 : 경찰차를 통해 본원으로 보호입원
․ 인터뷰 날짜 : 20xx/xx/xx
․ 의학적 진단명 : 편집조현병

요약 : 00세 남자환자는 가족과 동거하고 있고 사회경제적으로 취약한 상태이며, 이 질환으로 인해 본원에 처음 입원한 상태임

2. 현재병력 Current history
1) 주호소(chief complaints)
“가족과 싸워서 식칼로 가족을 위협해서 입원했어요.”

2) 현재병력(발병의 촉발시기 및 요인, 경과)
본원 입원 당일 가족과의 말싸움 중 분노가 치밀어 식칼을 들고 안방에 숨어있는 어머니를 찌르기 위해 벽에다 칼질을 하여 본인에게 상처를 입힌 경험이 있으며, 안방의 베란다 통 유리를 깨려고 하다가 경찰에 의해 보호 입원함. 입원 당시 OO병원에서 처방받은 약을 복용하지 않은 상태였음.

< 중 략>

< 간호사정>
- 주관적자료
“누가 시비걸면...그냥 때리죠”
“예전에 친구랑 시비 붙어서...싸웠어요.”

- 객관적자료
벽에 주먹질을 하는 모습 자주 관찰됨.
잦은 주먹질로 인해 손등에 굳은살이 있음.
과거 어머니를 칼로 찌르려고 함.
퇴원요구에 응하지 않을 시 분노조절이 되지 않으며 이로 인해 격리, 억제대 및 진정제를 투여함.
가족과의 전화통화 시 분노조절 되지 않음(EMR- “데리러와, **년아 죽기 싫으면!” “데리러와 여기서 누굴 죽일 것 같아.” “나 이제 안참아!”)

< 간호진단>
분노조절의 어려움과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험

<간호목표>
· 대상자는 2주 이내 타인에게 해를 끼치지 않을 것이다.
· 대상자는 2주 이내 타인과 대화할 때 화를 내지 않을 것이다.
· 대상자는 2주 이내 자신만의 적절한 분노조절 또는 대처방법을 적용할 것이다.

 

참고 자료

양수 외 정신건강간호학 현문사(2017)
서울대학교병원 간호본부 간호과정 실무지침 서울대학교출판문화원(2011)