목차

1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사
7. 정신사회적 사정
8. 임상병리 결과
9. 임상심리 결과
10. 의학적 진단 및 치료계획

Ⅱ. 간호과정

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

<Ⅰ. 일반적 정보 >
· 성별 : 여성 나이 : 00세 직업 : 학생 학력 : 초졸
종교 : 천주교 결혼상태 : 미혼 경제상태 : 상
· 입원 일자 : 2018.11.17. 입원횟수 : 1 입원경로 : 직접 내원

<Ⅱ. 건강력>
① 현병력
· 의학적 진단명 : Major Depressive Disorder
· 주 호소(Chief complain) :
depressed mood 하루 종일 기분이 가라앉고 한숨만 나옴
diminished pleasure in all 노래듣기, 텔레비전보기 등 즐기던 일들이 더 이상 흥미가 없어
계속 잠만 자게 됨
hypersomnia 저녁 식사 후부터 아침까지 계속 잠만 자는 날이 많음
fatigue 매일 피곤하여 학교도 간신히 나가고 집에 돌아오면 쓰러지듯 누워서 잠만 잠
feeling of worthlessness 사람들에게 관심 받지 못하는 자신은 아무런 쓸모가 없는 비참한
사람이라는 생각이 반복해서 듦
suicide attempt 11.14 학교 교실에서 wrist cut (5cm, superficial)
problematic alcohol drinking 매일 소주 1병씩 음주
· 발병의 촉발 시기 및 요인 : 아버지의 직업 문제로 ○○으로 전학 온 후 더욱 심해진 것으로 보임
② 과거병력
없음
③ 음주, 흡연, 기타약물복용 양상
음주 : 1달 전부터 daily 소주 1병, 주 4회 이상, 12세 시작

<Ⅲ. 신체검진>
· Not so ill-looking appearance
· 식사 : 아침, 점심, 저녁 식사하는 것 관찰함.
전체 다 먹지는 못하고 2/3정도 먹음.
· 수면 : 아침에 7시 이전에 일어나 복도를 돌아다니는 것을 관찰함.
자고 일어나도 개운하지 않다고 표현함
· 신장 : 170cm
· 체중 : 52.4kg

중략

<10. 의학적 진단 및 치료 계획>

12.12 최종 진단
-Major depression, single without psychotic symptoms
-Personal history of parasuicide
-Panic disorder[episodic paroxysmal anxiety]
· 치료 계획
-대인관계 기술 훈련 및 그룹 내 지지를 통한 성공경험, 그룹 내 역할 수행 통한 자존감 회복 도움
-Individual : 불편한 감정 avoidance하지 않고 직면하면서 자해 행동 대신 대체할 수 있는 주의
분산법 훈련
-Family : family assess & 가족 대화 및 소통 증진을 위한 접근
→guilty feeling over anxiety Mo.

 

참고자료

양수,하양숙,이경순,이정섭,권혜진,이미형 외 공저(2013). 제4판 정신건강간호학. 현문사
홍경자, 안채순, 조경미, 남은숙, 유경희 외 공저(2012).영아와 아동을 위한 아동간호학Ⅰ.수문사
성미혜, 홍영혜, 정향미, 김영희 공저(2008). 간호과정의 이론과 적용. 수문사
국제간호진단협회(2013). 간호진단 정의와 분류 2012-2014. 청담미디어
약물자료 : 드러그인포 www.druginfo.co.kr