목차

Ⅰ. 간호 사정
1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사
7. 정신사회적 사정
8. 임상병리 결과
9. 임상심리 결과
10. 의학적 진단 및 치료계획
11. 대상자 주요정보 요약

Ⅱ. 간호과정

본문내용

1. 일반적 정보
· 성별 : 남성 나이 : 00세 직업 : 상업 학력 : 중졸
종교 : 기타 결혼상태 : 기혼 경제상태 : 중
· 입원 일자 : 2016.10.13 입원횟수 : 1 입원경로 : 자의(외래 통해 걸어서 입실)
· 의학적 진단명 : Post-traumatic stress disorder

2. 건강력
① 현병력
· 의학적 진단명 : Post-traumatic stress disorder
· 발병의 촉발시기 및 요인: 2016
· C/P : 불면(자주 깬다. 머리가 아프고 깜짝 놀란다.)
· P/H & P/I : 내성적인 성격으로 ○○시장에서 오랫동안 과일장사함.
○○사건 피해자.
5일장에서 옆에서 장사 하던 사람으로 평소에도 자리싸움하며 사이 안 좋았다. 그 날도 서로 자리싸움 하다 옆 사람에게 도끼로 팔, 머리 가격 당함. 경막외출혈로 현재 소견 brain sequelae로 ○○병원에서 한 달간 입원 치료함. 이후 요양병원에서 3달 간 입원 해 (팔이 완전히 부러져 수술 및 재활 치료) 있던 중 8월 16일부터 본원 외래 다녔으나 약 제대로 복용 못함.
요양병원에서 입원 중에도 밤에 수면 시 악몽으로 자주 깨고 소리 지르고 자다가 헛소리하고 깜짝 놀라고 입원 이후로 소변이 잘 안 나오고 보고 난 뒤에도 잔뇨감이 있어 한 번 보는데 5분 정도 걸린다 함.
도끼가 자꾸 꿈에 나타난다. 기억력이 없고 어지러움 호소(소견서상 뇌실질 이상 없음). 원래 식사를 많이 하는 편이 아니었는데 사고 이후로 식사량이 2배로 늘고 집착하는 증상 있어 약물 조절위해 외래 통해 입원함.
외출, 외박은 보호자 동반(혼자 보내지 말아 달라함. 필요시 부인에게 연락)
② 과거병력
자살력 무
20대 결핵 앓은 적 있음
기타약물복용 양상 : 요양병원에서 카노아연질, 휴메틴정, 액티리손정, 탐스폰정, 스리반정, 씨탈정 복용했었음

3. 신체검진
· Not so ill-looking appearance
· 식사 : 아침, 점심, 저녁 밥 많이로 신청하여 다 드시고, 식사 중간에 간식도 종종 사 드심.
· 수면 : 악몽을 자주 꿔 잠을 자다가 깨고 다시 잠들기 어려움 호소, 수면 지속시간 3시간 정도.
보통 12-1시 사이에 잠들어 7시에 기상. 가끔 잠이 너무 오지 않아 수면제 복용을 원함.

중략

간호진단으로 공포·불안과 관련된 불면증, 내재화된 분노와 관련된 타해폭력위험성, 부정적인 사건에 대한 재경험과 관련된 외상후증후군으로 잡았습니다. 병동 내의 사람들에게는 폭력적인 모습을 보이지 않고 특정사람에 대해서만 폭력성을 나타내지만 내재화된 분노가 제대로 표출되지 않을 경우, 다른 사람에게 폭력을 행사할 수 있어 ⓵ 내재화된 분노와 관련된 타해폭력위험성, 지금 일상생활에 가장 큰 영향을 미치는 것이 불면증이므로 ⓶ 공포·불안과 관련된 불면증, ⓷ 부정적인 사건에 대한 재경험과 관련된 외상후증후군으로 우선순위를 잡았습니다.