목차

Ⅰ. 간호 사정
1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사
7. 정신사회적 사정
8. 임상병리 결과
9. 임상심리 결과
10. 의학적 진단 및 치료계획
11. 대상자 주요정보 요약

Ⅱ. 간호과정

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

2. 건강력
① 주호소(chief complaint)
- 입원당시
“엄마랑 남자친구를 봐서 더 이상 이래서는 안 되겠다 싶어서 치료받으러 왔어요.”
1) 우울감
2) 수면장애
3) 환청, 환시
4) 음주(주 3-4회, 3-4병씩)
5) 투약불이행

② 현병력
- 의학적 진단명 : moderate depressive episode
- 발병의 촉발시기 및 요인
: 중학교 때 수면제로 자살 시도한 적 있으나 별다른 치료 받지 않음. 고등학교 진학해 당시 친구들과 문제가 있었으며 왕따도 당하고 이런 문제로 인해 자퇴 요구했으나 주변에서 부모, 선생님이 말려 졸업 겨우 함. xx년경 우울증 앓던 아버지가 자신의 방에서 음주 후 자신의 옷으로 목매달고 자살. 이후 충격 심해 환모의 말로는 공황장애 같은 게 있었다고 함. 조무사 자격증 취득해 환모가 설득해 다니던 중 까무러쳐 나왔고 외출 시 불안하여 소주 먹고 나가는 모습을 모임. 20xx년 3월부터 자신이 정신과 치료 받아야겠다고 환모에게 증상을 털고 00 신경정신과의원 외래 F/U 꾸준히 했으나 자해하는 행동(Rt.arm 찰과상 다수) 조절되지 않아 입원 심각성을 느껴 외래 통해 입원하였음. 약물 복용 시 음주를 위해 몇 가지의 약을 빼놓고 먹는 행동을 보였음.

③ 과거병력
- 유병기간 : 중학교 때 DI 시도했으나 치료받지 않음. 20xx년 3월부터 치료받음
- 입원 횟수 : 이번이 처음
- 자살력
: 자살시도&사고 : 있음
: 자해 과거력 : 있음
- 타과 질환력 : 없음
- 음주, 흡연
: 음주 : 주 3-4회, 한 번 섭취 시 3-4병씩, 음주기간 총 3년
: 흡연 : 1갑/일

중략

6. 정신상태검사(MSE)
A. 전반적인 외모, 태도, 행동
1) 위생상태
두발은 까맣고 단발머리며, 앞머리가 없고 머리 앞쪽에는 레게머리가 일부 보인다. 기름지지는 않고 단정하다. 세안, 양치, 샤워는 매일하며 샤워 후 머리를 드라이기로 말리는 모습을 관찰할 수 있었다. 손톱과 발톱은 조금 길었지만 원래 꾸미기를 좋아해 짜르길 원하지 않으셨고, 복장은 깔끔하였다. 가끔 상의를 검정색 사복 맨투맨으로 입고 계시고 보통은 환복 안에 반팔 티를 입고 환복 상의를 입은 모습을 볼 수 있었으며 환복이나 사복에는 오염되지 않고 깔끔한 상태임을 관찰할 수 있었다.
2) 태도
환자는 질문을 하면 대답을 잘 해주었으며, 면담에 집중하는 모습을 보였다. 솔직하게 대답하며 자신의 병력과 과거력 등에 대해 무덤덤한 모습으로 대답하였다. 적대적이거나 방어적인 태도를 보이지 않았다. 하지만, 입원한지 2주차에 들면서부터 “아무 것도 하기 싫어요.”, “할 게 없어서 누워서 좀 더 자려고요.”, “활동 참여하고 싶지 않아요.”, “귀찮아요.”, “너무 심심해요. 얼른 개방병동으로 가거나 퇴원하고 싶어요.”라는 말을 하시며 방에서 잘 나오지 않으셨다.
3) 얼굴 표정
면담 중 표정은 무덤덤하였고 과거 이야기를 할 때도 표정의 변화는 보이지 않았다. 긴장되어 있거나 우울, 기쁘거나, 화나 보이거나, 자신만만한 모습은 관찰되지 않음.
4) 행동 및 정신 운동성
보행장애, 상동행동 등의 특이한 행동은 보이지 않았으며, 혼자중얼 거리거나 안절부절 못함, 진전, 공격적 행동은 보이지 않았으나 눈 맞춤은 대부분 잘 맞췄지만, 맞추는 듯 하다가 다른 곳을 보다가 하는 듯한 모습을 보임.

중략

<간호사정>
-주관적 자료
“맨날 사는 게 똑같은데 굳이 살 이유도 모르겠고 무료하다“
”약 과다복용해서 몽롱해지게 만든 후 줄로 목을 매달고 자살하는 거요“
“아무것도 하기 싫어요.”

-객관적 자료
· 과거 수차례, 수가지 방법으로 자살시도
· Rt. arm 찰과상 다수 흔적들(자해)
· 현재 자살사고 및 계획 존재
· Moderate depressove episode
· 가족력 : 아버지 우울증(환자의 옷가지로 자살), 사촌동생 정신과질환 약물 복용 중

<간호진단>
우울과 관련된 자살 위험성

참고자료

· 정신건강간호학(상), 수문사, 2014, 한금선 외 10명 공저
· KIMS 의약정보원
· NANDA 간호진단과 중재 가이드(제 3판, 2013) 차영남, 장효순, 한혜실 외 2저
· 간호진단 실무지침(2011), 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원