목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ.일반정보
이름 : ooo
나이 : 00세
성별 : M
입원일 : 2018년 5월 17일
진단명 : COPD(Chornic obstructive pulmonary disaese), pneumoconiosis
수술일, 수술명, 퇴원일 : 해당사항 없음
생활수준 : 상 ____ 중 ____ 하 
보험상태 : 의료보험 ____ 의료보호 ____ 없음 ____ 기타 ____
술, 담배 : 무
정보제공자: 환자

Ⅱ. 병력
1.주증상(chief complaints) :
내원 수일 전부터 시작된 cough, sputum, daypnea를 주호소로 응급실 내원

2. 현병력(present illness):
oo 소재 병원에 장기 입원중이나 현재 숨을 쉬는 것이 불편하여 앰뷸런스를 타고 현 병원 응급실에 내원하였으며, copd는 약 3년 쯤 나타났다고 대답함. 감기나 폐렴처럼 호흡기 질환에 걸렸을 때 증상이 더 악화되는 것 같고 증상완화를 위해 MDI 흡입기(벤토린)를 소지하고 다니며 수시로 사용한다고 하였음.

3.과거병력(past history):
1998.DM
1999.Old Tbc
2000. Hypertension
2002~ colaworker’s Pneumoconiosis (급수는 받지 않았다.)
2016.04~ COPD
2016.07.12 prostate adenocarcinoma cT3aN0M0 (stageⅢ) GS8(4+4) core 7/12

5. 질병진행과정
2002~. 1980년대부터 oo도 oo 소재 광산에서 광부로 20년 이상 직업을 가져 직업병으로 colaworker’s Pneumoconiosis진단.
2016.04~asthma, COPD 진단/oo 소재 병원에서 입원
2018.05.17. 19:32 내원 수일 전부터 시작된 cough, sputum, daypnea를 주호소로 응급실 내원 시행한 혈액검사에서 CRP 9.2 Na/K 134/4.1 WBC12090 Hb13.3 ANC10500
patient moniorting BP 151/104 PR 115 RR 22 BT 37 SPO2 88% 혈당 121
산소투여 Rebreathing mask (L/min) : 10
촬영한 CT에서 emphysematous lung확인하여 R/O COPD AE R/O pneumonia의증 하 입원하였음.
19:40 IV 시행. 시행자(간호사) 주사부위 Lt.arm 18G 약물투여 plasma solution A inj(1000ml)/bag IV
40ml/hr control set
19:50 SPO2 92% /Nasla cannular (L/min) : 1
20:00 AST Cefolatam inj 1g via inj, 응고/출혈/혈전검사, ABGA, 세균신속항원검사 시행
22:00 61W 입원

05.18 BI pap (pressure 3,9~11.0H20, I:E Ratio1:2.1, peak flow26L/min, MAP 6.3H20, Min vent 5.8L/min) ventolin nebul#3 EXT TID(19:40, 20:00, 20:10), pulmican nebulizer#1 EXT, cefolatam 400mg inj 1 via #1 IV

05.19~ BI pap remove, nasal cannula 1L/min, SP02 95%이상 유지중으로 현재 약물 투여하며 f/u 중

Ⅲ.질병기술

정의: COPD는 chronic obstructive pulmonary disease로 우리말로 만성폐쇄성폐질환이라하며 폐에 비정상적인 염증 반응이 일어나면서 이로 인해 점차 기류 제한이 진행되어 폐 기능이 저하되고 호흡곤란을 유발하게 되는 호흡기 질환이다. 폐기종, 만성 기관지염 등이 이에 속한다.
1. 숙주 인자
1) 유전자
많은 유전적 인자가 개인의 만성폐쇄폐질환 발생 위험을 증가(혹은 감소)시킨다고 추정되고 있습니다. 증명된 유전적인 위험 인자로는, 드물지만 α1-antitrypsin의 유전적 결핍이 있다.


2) 기도과민 반응
만성폐쇄폐질환 발생에 기여하는 위험인자로 규명된 천식과 기도 과민반응은 많은 유전적, 환경적인 인자가 관련된 복합적인 장애입니다. 그것들이 만성폐쇄폐질환의 발생에 어떻게 관여하는지는 아직 알려지지 않았다.

3) 폐 성장
폐 성장은 임신 동안의 과정, 출산시의 몸무게, 그리고 유년기의 노출 등과 관련이 있습니다. 최대로 성장한 폐기능이 감소되면 만성폐쇄폐질환의 발생 위험이 높아질 가능성은 높지만, 이에 대해서 아직 규명되어 있지는 않습니다.

2. 노출
1) 흡연
현재까지 흡연은 만성폐쇄폐질환의 가장 중요한 원인이다. 비흡연자에 비해 흡연자에서 호흡기 증상의 발생과 폐 기능 이상 소견을 더 자주 볼 수 있으며, 폐기능의 연간 감소 속도도 빠르며 사망률도 높다. 이러한 차이는 흡연량에 따라 직접적으로 비례한다. 하지만 모든 흡연자가 다 만성폐쇄폐질환으로 발전하지는 않는 것으로 보아 개개인의 유전적인 요인들이 만성폐쇄폐질환의 발생 위험에 관련되어 있다고 추정된다. 흡연자 중에 만성폐쇄폐질환으로 발전되는 비율은 일반적으로는 15~20% 정도로 추정. 하지만 증상이 없는 환자에서 진단이 늦어지고 환자의 인지도가 낮으므로 실제로는 이보다 더 높을 수 있다. 담배 연기의 간접흡연도 잦은 호흡기 증상과 만성폐쇄폐질환을 일으킬 수 있다. 임신 중의 흡연 역시 태아의 폐 성장과 발생에 영향을 미치며, 면역 체계를 작동시킴으로써 나중에 만성폐쇄폐질환의 발생 위험 인자로 작용하게 된다.

참고자료

진폐증 [pneumoconiosis] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/
만성폐쇄성폐질환[COPD] (서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원)
서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/
간호과정과 비판적 사고- 이동숙,홍영혜,박미성,장희경외 편저
NANDA – 2017 간호진단