목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 : OOW 병동대상자 : ○○○ 나이 : OO(세)
성별 : 남자 입원일 : 2017.6.22 진단명 : DM type 1
실습기간 : 2017.6.21-7.2퇴원일 : 2017.6.28 자료제공자 : 본인, 가족


본 00세 남환은 10일전 3일간의 nausea 및 vomiting을 주소로 local 내원, DKA(diabetic ketoacidosis)소견 보여 management 위해 본원 OPD로 refer되어 내원하신 분으로 glycemic control 위해 insulin pump setting 위해 입원하심.


2. 교육 : 대학 재학 중
3. 결혼 여부 : 미혼
4. 직업 : 대학생
5. 기호습관 : 술, 담배 모두 안하심
6. 정서적 자료 : 질병에 대한 태도 중심
불만은 아니지만 친구들이랑 어울릴 때 잘 어울릴 수 없어서 조금 불편하다고 말하심.
7. 사회 경제적 자료
1) 생활수준 : 중
2) 보험상태 : 의료보험
8. 문화적 자료(종교) : 불교

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : 입원당시 대상자가 호소한 주 호소내용. 입원 후에는 증상 없음
· nausea/ vomiting Duration＊10days
· abdomen pain
· for glycemic control for insulin pump apply

2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상) 관련 history
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
혈당의 기복이 크며, 저혈당 증상이 힘들다고 하심
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가?
당뇨 진단은 고등학교 1학년 때 진단받고 알게 되었음, 저혈당 증상은 당뇨 진단 받기 전부터 나타났으며 식이요법과 인슐린 요법을 제대로 수행하지 않아 혈당 조절이 잘 되지 않아 지금도 자주 나타나는 것 같다고 하심
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속 되었는가?
혈당 기복이 하루에도 여러 번 차이가나며 그로인해서 저혈당도 많이 나타난다고 하셨으며 저혈당증상은 60일 때도 잘 지각이 안 되며 그 이하로 내려가야 저혈당 증상을 느끼신다고 말씀하셨습니다.
- 어느 경우 더 악화 되는가?
운동을 심하게 하거나, 밥을 거를 때, 자고 일어났을 때, 인슐린을 맞지 않을 때 증상이 심해진다고 하심
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
오렌지 주스나 사탕을 먹고 침대에 누워 있음
- 통증의 경우 어디가, 어떻게 얼마나 아픈가?
어지러움을 느끼며 식은땀이 나고 손의 떨린다. 또한 머리 양쪽이 지끈거리고 아프다고 하심

3. 과거병력(past history) : 기타 질병 history
당뇨(고등학교 1학년 11월 or 12월부터)

참고자료

대한진단검사의학회,「진단검사의학」,이퍼블릭
전국대학병원전국간호대학 편, 「Essencials of clinical Nursing - 임상간호의 핵심Ⅰ」, 한우리
Adam, Lindsey 외, 「간호의 개념과 중재」, 군자출판사
한국간호교육협회,「질환, 증상별 치료와 간호지침」, 한우리
임난영 외,「질병에 따른 간호과정과 임상경로」, 현문사
이향련 외,「성인간호학Ⅱ」, 수문사