목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
IV. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단 검사
Ⅵ. 약물
Ⅷ. 간호과정
IX. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 00병동 대상자이름 ooo 나이 00 성별 M
입원일 2017/05/07 진단명 Unstable angina 실습기간 5/7~5/18
퇴원일 2017/05/09 자료제공자 본인

2. 교육 - 무응답
1) 초등학교 재학 혹은 졸업2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업4) 대학교이상 재학 혹은 졸업

3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별

4. 직업 무응답

5. 기호습관
술 유 : 빈도 1~2 회/주, 1회량 1~2 병, 주종 소주
담배 : 1 갑/일, 흡연기간 40 년간

6. 정서적 자료 :
연고지의 병원에서 수술을 받고 싶어 하심.

7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 ____ 중 V 하 ____
2) 보험상태 : 의료보험 V 외료보호 ____ 없음 ____ 기타 ____

8. 문화적 자료
종교 없음

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : Chest pain
-character : 뻐근한 통증
-duration : 30~40분
-radiation pain : back pain
-aggravation factor : 움질일 때
-relieve factor : 쉴 때
-association pain : dyspnea, sweating

2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
본 00세 남환은 ILD, Osteoporosis, Ra, Old Tb, THR,traumatic ICH 과거력이 있고
내원 1달전부터 chest pain이 있다가 3일전부터 aggravation 되어 본원 ER 경유 입원
함. 환자 분 ILD Hx 있고 last EGD hx 3년전으로 다른 chest pain 원인 evaluation필
요하나 환자분 연고지 병원에서 evaluation 하길 원해 Cardiac origin pain만 evaluation
하고 OPD f/u 하기로 하고 퇴원함.

3. 과거병력(past history) : DM (2yrs, p.o med. at oo병원)
PCI (2010.7.30 coronary angio minimal CAD pRCA)
Interstitial pulmonary disease('04)
chronic rhinitis
COPD
Old CVA
CHF

4. 가족력(family history)
- 사정하지 못함

Ⅲ. 질병기술(disease description)
◉ Angina
: 협심증은 ‘갑작스런 흉통을 특징으로 하는 임상증후군’으로 angina는 질식이라는 희랍어에서 유래되었다.
심근의 국소적 혹은 이리적 허혈상태로, 심근의 산소요구와 공급 사이의 불균형의 결과로서, 주로 죽상경화성 관상동맥 질환을 가진 사람들에게 나타나지만 정상적인 관상동맥을 가진 사람에게도 나타날 수 있다.


* 병태생리 :
1). 심근의 산소공급 저하
- 심근의 허혈은 어떠한 원인이든 산고요구에 대해 산소공급이 적절치 못할 때 생긴다.
(1). 혈관 요인
*관상동맥의 협착과 폐색을 일으키는 가장 일반적인 원인은 죽상경화증이다.
*정서적 긴장, 흡연, 추위에 노출되면 관상동맥이 경련으로 일시적으로 관동맥협착을 초래하여 흉통을 일으킨다.
*관상동맥염(coronary arteritis)이나 관상동맥의 자가 면역 질환도 흉통의 원인이다.
(2). 순환 요인
*척추마취, 항고혈압제의 사용, 혈액손실 등으로 인한 저혈압은 심장으로의 정맥 귀환 혈량을 감소시키고 따라서 관상순환에 영향을 준다.
*대동맥 판막협착증이나 대동맥 판만폐쇄부전증(aortic insufficiency)에서는 전신이완기 혈압의 하강으로 관상 순환에 지장을 초래한다.
(3). 혈액 요인
*빈혈과 저산소혈증은 심근에 산소유통을 감소시킨다.
*다혈구증은 혈액의 점도를 높여, 관상동맥의 순환을 지연시킨다.
2). 심박출량의 증가로 인한 심장의 과부담
- 운동, 정서, 과음, 과식 등의 생리적 요인과 빈혈, 갑상선 기능항진증과 같은 병리적 요인들은 심장에 과부담을 초래한다.

참고자료

• 이항련. 성인간호학. 수문사. 경기도 파주
• Drug information: http://www.druginfo.co.kr
• 강병철. 통합적 기본간호학. 한우리. 서울
• 최순희.간호과정. 정문각. 서울
• 송경애, 장혜숙, 고일선외.진단검사와 간호. 수문사
• 고자경. 핵심 성인간호학. 퍼시픽. 서울
• 전시자, 김강미자, 이미화외.성인 간호하(상-2). 현문사
• 김진학, 김혜순, 양광희외.성인간호 실습지침서. 수문사