목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
IV. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
VII.특수치료 및 처치
VIII.간호과정
Ⅸ.참고문헌

본문내용

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 ooW 대상자이름 ○○○ 나이 oo
성별 M 입원일 5/7 18:48 진단명 Abdominal Aortic Aneurysm
실습기간 5/7~5/18 시술명 EVAR
수술일 5/10 퇴원일 5/13 자료제공자 본인, 보호자, 차트

2. 교육
1) 초등학교 재학 혹은 졸업2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업4) 대학교이상 재학 혹은 졸업

3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별

4. 직업 공무원직 퇴직

5. 기호습관
술 : 빈도 3-5회/주(50년), 1회량 공기잔 3잔/회, 주종 막걸리 (과거엔 소주도 드셨음)
담배 : 현재 피지 않음 (과거 반갑/일, 흡연기간 30년)

6. 정서적 자료 : 질병에 대한 태도 중심
첫 입원 시에는 생소한 환경에 어색해 하셨으나 시술 후 통증으로 불편감과 불안 호소

7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 중 ✔ 하
2) 보험상태 : 의료보험 ✔ 의료보호 없음 기타

8. 문화적 자료
종교 불교

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : 입원당시 pt가 호소한 주 호소내용.
Rt. Flank Pain
Dyspnea
Abdominal pulse가 수개월 전부터 느껴지셨다 하심

2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
- 현재 가장 불편한 점은 무엇인가? 둔하고 간헐적인 Rt. Flank Pain
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? 3~4주 전
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 활동양상에 따라 달라짐
- 어느 경우 더 악화되는가? 활동하는 경우(식사, 걷기 등)
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? 활동을 줄이고 앉아계심.

3. 과거병력(past history) :
HTN (20yrs), DM (2yrs), Hyperlipidemia (2yrs)
Ex- smoker,
30년 전 디스크 수술 받으셨음

참고자료

Ⅸ.참고문헌
-기본간호학⌟. 2011. 김금순 외. 신광출판사
-임상약리학⌟. 2011. 최명애. 엘스비어코리아
-진단적 검사와 간호⌟. 2001. 송미순. 현문사
-성인간호학Ⅰ.2010.이향련 외. 수문사
-간호과정. 2006. 최순희. 정문각
-간호과정. 2005. 성미혜. 수문사
-진단검사와 간호. 1998. 송경애. 수문사
-드러그인포(www.druginfo.co.kr)
-킴스온라인(new.kimsonline.co.kr)
-네이버 의학정보, 지식백과