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Ⅰ. 일반정보

1. 실습병동 ooW 대상자이름 OOO 나이 37
성별 F 입원일 2014.06.16
진단명 (r/o) Acute PyeloNephritis
실습기간 2014.06.16 - 14.06.27
수술명 -
퇴원일 2014.06.20 자료 제공자 환자 본인, 모, EMR

2. 교육정도
1) 고등학교 졸업

3. 결혼상태
1) 미혼 ✔ 2) 기혼 3) 별거 4) 사별

4. 현직업 또는 전직 판매원

5. 기호습관
술 : 3-4회/주, 1회 음주량 2병, 술의종류:맥주, 음주시작시기 10년전 ,
담배 : 1/2갑/일 시작시기 10년전

6. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 중 ✔ 하
2) 보험상태 : 의료보험 ✔ 의료보호 없음 기타

7. 문화적 자료
종교 무교(종교 없음)

Ⅱ. 병력
1. 주 증상(chief complaints) : 좌측 하복부 옆구리 쪽에 쿡쿡 쑤시는 듯한 지속적인 통증으로 똑바로 누워도,
좌로 누워도, 우로 누워도 통증이 완화 되지 않았다.

2. 현 병력(present illness)
- 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가 :
→ 추웠다가 더웠다가 반복되면서 식은땀이 나는 증상을 겪고 있으며,
누워 있는 것이 불편할 정도의 쿡쿡 쑤시는 듯한 느낌의 통증을 겪고 있다.
(사정당시 증상 완화 상태 였으므로 증상 발생 당시의 대상자 보고를 작성하였습니다.)
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가 :
→ 입원 일주일 전에 발생하여 간헐적으로 지속 되었다. (6/9)
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
→ 통증이 시작되면 두 시간 정도 지속되었으며 진통제를 복용했을 때는 그 당시에는 괜찮아 졌다가 2-3시간
후에는 또 다시 지속적으로 반복되며 통증의 정도에만 차이가 있었고, 추웠다가 더워지기를 간헐적으로 반복하 고 통증의 양상과는 무관하게 진행 되었다.

참고자료

일곱째판 성인간호학 I, II / 김금순 외 / 수문사
간호과정 / 최순희 외 / 현문사
제3판 NANDA간호진단과 중재가이드/ 차영남 외 / 현문사
한국 학술정보