본문내용

Ⅱ. 병력

1. 주증상(chief complaints) : Fever, Headache

위 환자는 2017년 05월 25일 만취 후 계단에서 20바퀴 굴러 떨어져 머리를 수상 후 ○○병원 응급실로와 suture 시행했으며, 응급 ct결과 minimal SDH와 Pnuemocephalus가 관찰되었다. 입원중 두통과 고체온 양상이 있었으며, lab 수치또한 wbc, hct, hb가 이상수치가 나타났다.

2. 현병력(present illness)
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? fever
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? 4월 25일
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 간헐적으로 끊임없이 두통을 호소하고 진통소염제와 해열진통제 투여시 잠깐 통증이 멈추었다 2~3시간이 지나면서 통증이 재발됨
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
처방된 해열제와 냉요법을 실시한 후, 2시간 이내에 안정되었다. 다시 발생하고, 처방된 Denogan을 정맥투여하고 열이 37.4℃가 넘을시 아이스팩을 주어 체온을 내리는 간호수행을 취함.

3. 과거병력(past history)
Hypertension (-) Pulmonary Tbc (-)
DM (-) Hepatitis (-)

참고자료

Ⅸ. 참고문헌
- 성인간호학Ⅰ/ 수문사 / 김금순 외 7명
- 성인간호학(상) / 현문사 / 조경숙 외 9명
- 간호실무 지침서/서울대학교 병원 간호본부/서울대학교출판문화원
- NANDA 간호진단과 중재 가이드/ 김금자 외/ 현문사
- https://www.druginfo.co.kr/index.aspx