본문내용

1. 주증상(chief complaints)
: vomiting, Dizziness, LOC(+)

2. 현병력(present illness)
5/25일 oo병원 화장실에서 넘어지고 나서 금일 오전 Dizziness, Vomiting으로 횡성대성병원을 경유하여 본원 ER 통해 입원하였다. 현재(5/28)는 Dizziness, headache가 있으며 Vomiting은 없다.
5/29
M/S : Alert, Pupil : isocoric 2mm/2mm, EOM none, Facial weakness none, DTR(++/++), babinski(-/-), A/C(-/-), Motor(Rt/Lt) upper 4+/4+, lower 4+/4+, ABR & HOB
5/30
v/s stable, current N/Ex - M/S : nearly Alert, Pupil : isocoria with LR(OU), motor sensory : gross intact, headache severe, 하지저림×, nausea(-), vomiting(-), 환자분 현재 cerebral hemorrhage로 aspirin skip 중임, ABR & HOB
5/31
v/s stable, current N/Ex - M/S : nearly Alert, Pupil : isocoria with LR(OU), motor sensory : gross intact, back pain호소로 인해 bone scane 검사 예정, ABR & HOB
6/1
v/s stable, current N/Ex - M/S : nearly Alert, Pupil : isocoria with LR(OU), motor sensory : gross intact, sitting
6/2
v/s stable, current N/Ex - M/S : nearly Alert, Pupil : isocoria with LR(OU), motor sensory : gross intact, sitting
6/3
v/s stable, current N/Ex - M/S : nearly Alert, Pupil : isocoria with LR(OU), motor sensory : gross intact, Amb only toilet, 6/4일에 CT Brain f/up 확인 후 d/c plan
6/4(퇴원)
v/s stable, current N/Ex - M/S : nearly Alert, Pupil : isocoria with LR(OU), motor sensory : gross intact, 본과적 보존치료 후 상태 호전되어 OPD 예약 후 퇴원, 치료결과-경쾌

참고자료

· 이향련, 최철자 외. 성인간호학Ⅱ.수문사. 2010
· 드러그인포
· 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드 (2012), 차영남 외, 현문사
· 간호과정 실무지침 (2015), 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원