Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 대상자의 간호과정
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints): 입원당시pt가 호소한 주 호소내용.
우측 발목과 좌측 발이 아파요.

2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? 통증
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가?
  사고당시 발생
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
  사고 후 지속적으로 통증이 느껴짐
- 어느 경우 더 악화되는가?
  “다리를 내릴 때 더 아파요.”
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
  “다리를 올리면 좀 덜 아파요.”
- 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?

3. 과거병력(past history) : 기타 질병 history
   Lt. foot Fx.

※ 참고문헌
조정숙 외 9명(2014). 성인간호학. 서울. 현문사 : p.334~365
서울대학교병원 간호본부(2011). 간호과정 실무지침. 서울. 서울대학교출판문화원 : p. 267~269