목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

 

본문내용

Ⅱ. 병력
1. 주증상(Chief Complaints): 설사가 계속 되고 있음, 살이 많이 빠짐

2. 현병력(present illness)
⋅현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
-설사, 체중감소
⋅이 증상은 언제 처음 나타났는가?
-처음 증상은 혈변으로 99년으로 2~3년마다 주기적으로 반복되었으며, 최근엔 1월에 대장내시경 받은 이후부터 혈변 지속, 설사는 1주 전부터 지속
⋅얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
-어제: 10번 이상, 1주 전부터 지속
⋅어느 경우 더 악화되는가? 잘 모르겠다고 하심. 2주 전 입원했다 퇴원한 후 운동이 하고 싶어서 무리하게 등산을 했다가 1주일 동안 계속 누워서 지내고 그 이후부터 입이 계속 마르고 몸에 힘이 없고 아침에 일어나지 못하고 밤에 설사가 계속 나타났음, 자다가도 일어나서 가고 잠을 못 정도여서 병원에 방문.
⋅증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
-아사콜 복용 시 설사가 계속됨으로 약을 끊음, 끊었더니 설사 완화
-현재 의사선생님과 상담 후 아예 처방약에서 제외

3. 과거병력(past history)
⋅고혈압: 없음
⋅결 핵: 없음
⋅당 뇨: 과거에 질병으로 판명된 적은 없지만 증상은 알고 있었음.
⋅당 뇨: (10년 전 입원했을 때 steroid 약 복용으로 얼굴이 달덩어리처럼 되고, 털이 많이 나고, 식욕이 증진되었음. 그러나 당 수치가 올라갔고 그래서 약 복용하면서 인슐린 주사를 맞았었음)

< 중 략>

∎질병: Ulcerative Colitis (궤양성 대장염)
∎정의
WHO에 의한 질환개념
⌜주로 점막과 점막하층을 침범하는, 대장, 특히 직장의 특발성, 비특이성 질환으로, 30세 이하의 성인에게 많이 발생하나, 소아나 50세 이상에서도 볼 수 있다. 원인 불명으로, 면역병리학적 기전과 심리학적 요인이 관여하는 것으로 추정된다. 일반적으로는 혈성 설사 및 정도가 다른 전신상태를 나타낸다. 장기간에 걸쳐 대장 전체를 침범하는 경우에는 악성화되는 경향이 있다.⌟

 

참고 자료

연세대학교 의과대학 문영명, pathophysiology로 이해하는 내과학 Part 6. 소화기 질환, 정담
이향련 외, 성인간호학Ⅰ, 수문사
대한민국의약정보센터 KIMS ONLINE(http://kims.kormedi.com/)
서울아산병원 궤양성대장염클리닉, 소화기병센터(http://www.amc.seoul.kr/)