목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

 

본문내용

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 00W 대상자이름 ○○○ 나이 00세
성별 Male 입원일 2016/05/06 16:00
진단명 lung cancer non-small cell carcinoma, lung abscess
실습기간 2016/05/16 ~ 2016/05/27
수술명 - 수술일 -
퇴원일 - 자료제공자 환자본인, 배우자, EMR

2. 교육
1) 초등학교 재학 혹은 졸업 ✓ 2) 중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업

3. 결혼 여부
1) 미혼 2) 기혼 ✓ 3) 별거 4) 사별

4. 직업 농업, 축산업, 임업, 수산업 및 수렵업

5. 기호습관
술 : -
담배 : 과거 20개피/일, 30-40년간 흡연하였으나 2015년 3월 lung cancer 진단 후 끊음.

6. 정서적 자료 : 질병에 대한 태도 중심
“지금까지 견뎌온 것도 복이다.”라고 말하심.

7. 사회경제적 자료
1) 생활수준 : 상 중 ✓ 하
2) 보험상태 : 의료보험 ✓ 의료보호 없음 기타

8. 문화적 자료
종교 : 무교

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints) : “항암치료 하러 왔어요.”

2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history

2015년 3월 lung cancer. non-small cell carcinoma 진단 후
4th Padexol-CDDP 위해 내원하였음.

-현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? 호흡곤란
-이 증상은 언제 처음 나타났는가? 2015년 3월
-얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? 하루에 수시로 나타남.
-어느 경우 더 악화되는가? 움직일 때마다 심해진다고 함.
-증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
벤토린 흡입, 호흡곤란이 완화되어 걷는 데 수월해짐.
-통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가?
전신(주로 가슴과 발) 발은 저리듯이 아픔. 심할 경우 NRS 척도 8점

 

참고 자료

조경숙 외, 『성인간호학 상권』, 2014, 현문사
김금순 외, 『기본간호학』, 2011, 신광출판사
『간호과정 실무지침』, 서울대학교출판문화원
약물 : http://www.kimsonline.co.kr