목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

 

본문내용

환자 소개
이름: ○○○ 나이: 00세 성별: M
입원일: 2018/5/23 진단명: Spontaneuos Pneumothorax

본 00세 남 환은 내원 당일 아침 8시 10분 경부터 시작된 dyspnea를 주호소로 ER을 경유하여 내원함. 과거 Pneumothorax(원인불명)진단 받았고 2017.1 양쪽 폐 수술(Bullectomy) 시행했었음.

과거 입원 및 수술은 2015년 2월에 처음 Pneumothorax s/p thoracostomy 하고, 2015년 11월에 Pneumothorax, Lt recurred high O2했고, 2016년 1월에 s/p Both Bullae wedge resection(Bullectomy)하였는데 다시 d/t Pneumothorax, Lt recurred했고 2016년 10월에 똑같이 재발함.
사정당시 주증상은 처음 흉관을 삽입할 때 보다는 덜 아프지만 그래도 간헐적으로 통증이 있고 배액통을 들고 다니는 것도 불편하다고 함.

< 중 략>

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints): 입원당시 dyspnea를 호소하였음.

2. 현병력(present illness)
현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가? - -예전보다는 통증에 무디지만 그래도 조금씩은 아프고 흉관을 들고 다니는 것도 불편함.
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? -고등학교 2학년 때부터
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가? -병원와서부터 계속
- 어느 경우 더 악화되는가? -아플 때는 숨 한번씩 쉴 때마다 아팠음
-증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? -산소를 투여했고, 흉관 삽입 나아짐
-통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? -그때 그때마다 다른데 위쪽이 아플 때도 있고 아래 쪽이 아플 때도 있고 폐가 어디가 찌그러지냐에 따라서 아픈부위가 다름. 아플 땐 숨 쉬기 싫을 정도로 아픔

 

참고 자료

성인간호학I/수문사/이항련 외
최신 임상간호메뉴얼 제7판/현문사
NANDA간호진단과 중재가이드/현문사/김강미자 외 9명
간호사를 위한 검사이야기/의학서원
for nurse review book/의학서원