목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술 (disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 처치
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 일반정보
실습병동: 00W(호흡기내과) *실습기간: 2017.6.07~6.18
*대상자: ◯◯◯ *나이: 00 *성별: M *입원일: 2017.5.30 *퇴원일: 2017.6.16
*진단명: Pneumonia, COPD, Pulmonary tuberculosis, Hypertension
*자료제공자: ◯◯◯
*교육: 중학교 재학 혹은 졸업 *결혼여부: 기혼 *직업: 상업
*기호습관: [술_ 1회/주, 1~2잔, 소주] [흡연안함, 흡연력 있음, 30년 전부터 금연하심]
*정서적자료: 질병에 대해 걱정이 많으심 *생활수준: 중
*보험상태: 의료보험 *종교: 무교
*본 00세 남환은 HTN, Pul TPb, COPD 있던 분으로 내원 하루전부터 심해진 Dyspnea를 주소로 내원하였습니다. 내원하여 시행한 chest X-ray에서 Rt. lung field에 multiple bullae 및 air fluid level 관찰 되었고, 입원하여 IV antibiotics 유지하고, postural drainage 하면서 호전되어 oral antibiotics 유지한 채로 퇴원하셨습니다.

Ⅱ. 병력

1. 주증상(chief complaints) : Dyspnea (호흡곤란)
2. 현병력(present illness) : Pneumonia, COPD, Hypertention, PulTPb
- 현재 가장 불편한 점(주증상) : Dyspnea (호흡곤란)
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가? : 내원하기 하루 전
- 어느 경우 더 악화되는가? : 가래가 많을 때
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가? : 기침을 함, 가래를 뱉음
- 통증의 경우 어디가, 어떻게, 얼마나 아픈가? : 두통

3. 과거병력(past history) : Hypertension, Pulmonary tuberculosis

4. 가족력 (family history) : 해당 없음 (잘 모르심)

Ⅲ. 질병기술

▣ 폐렴(Pneumonia)

▫ 정의
폐포내의 공기가 염증성 삼출물로 치환된 상태에서 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐실질의 염증으로 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다.
원인 정상방어기전의 손상으로 공기여과, 기침반사, IgA의 분비 및 폐포 대식세포의 방어작용 손상 시 폐렴이
발생한다. 또한 유발위험 요인에 노출되었을 경우, 흡인,흡입,혈액을 통한 폐렴균의 침입에 의해 발생할 수 있다.

▫ 분류
- 지역사회획듬폐렴(유행성폐렴) : 흡연이 가장 위험요인이며 가장 흔한 원인균은 폐렴구균이다.
- 병원감염성 페렴 : 병원입원한 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴으로 주된원인은 녹농균이다. 기계적환기를 하는 환제에게 발병률이 높다.
- 진균성폐렴 : 후천성면역결핍, 낭포성 섬유증, 면역억제제환자에게서 흔히 발생한다.
- 흡인성폐렴 : 구강이나 위내용물이 기도로 흡입되어 유발된다. 특히 구개반사나 기침반사가 억제된 환자와 위관영양환자에게 호발한다.

참고자료

-통합적 기본 간호학 / Lippincott Williams & Wilkins / 도서출판 한우리
-간호과정 / 최순위 외 공저 / 정문각
-간호진단과 계획 / 서울대학교병원 편 / 서울대학교 출판부
-성인간호학 4 / 김조자 외 공저 / 현문사
-질환.증상별 치료와 간호지침/한국간호교육학회편/한우리
-성인간호학1 ESSENTIAL OF MEDICAL SURGICAL NURSING /현문사