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목차

1. Case study
가. 자료수집
나. Abnormal Data Lists
다. Data Clustering & Preliminary Diagnosis
라. 우선순위에 따라 서술하기
마. 간호과정
바. 진단에 대한 자가학습

본문내용

가. 자료수집

A. 일반 정보

- 이름: 심OO
- 성별: Female
- 나이: 61세

B. 건강력

- 입원일: 2019.11.28 15:07
입원 경로: 외래
입원 방법: 도보
- 주 증상: for OP
- 진단명: Cardiac myxoma
- 입원동기와 현병력: 숨이 차고 답답하여 OO병원 내원하여 검사 시행 후 이상소견 보여 OO병원은 수술 불가하여 OP하기 위해 본원 adm함.
(컨퍼런스 끝나고 병원 가서 을지병원에서 무슨 검사 했는지 알아보려고 EMR 보려고
했는데 사유서를 써야 해서 볼 수 없었습니다.)

※ OP : Myxoma removal, fistular ligation
※ OR I/O : 3680/500 (BL:500) -> PRC 1P, FFP 2P T/F (+)
- 과거력: 고지혈증 - 오래전 진단받은 후 PO Tx중
Neck Disc - 2년전 진단 받은 후 PO Tx중
- 가족력: (-)
- 최근 투약 상태: 2019.11.28 고지혈증, 디스크, 변비약 (OO병원)
- 알레르기 유무 : 부신호르몬계열PO (발열증상), 복숭아, 돼지고기, 게

< 중 략 >

마. 간호과정

#1. 분비물과 관련된 비효과적 기도청결

• 간호목표
<장기목표>
1. 대상자는 SICU 퇴원 시 분비물 양상이 정상이고, 효율적인 기도 청결을 유지한다.
<단기목표>
1. 대상자는 3일 이내 효율적인 기침과 객담배출로 정상적인 객담색 : 맑음, 객담양상 : Clear한 상태를 유지한다.
2. 대상자는 3일 이내 정상적인 호흡음을 나타낸다.

• 간호계획/이론적 근거
<진단적 계획/근거>
1. 대상자의 호흡양상 및 호흡음을 1시간마다 사정한다.
→ 흡기 끝에 들리는 거친 그르렁 거리는 소리는 기도에 액체가 있음을 의미한다.
2. 대상자의 산소포화도를 측정한다.
→ 산소포화도가 95~100%는 정상 범위이지만 95 밑으로 감소할 경우 중요한 산소화 문제를 나타낸다.

참고 자료

NANDA 간호진단분류체계 (2015~2017)
NANDA 간호진단분류체계 (2018~2020)
김금순 외, 성인간호학, 수문사(2017)
송경애, 기본간호학1, 2, 수문사(2018)
https://labtestsonline.kr/tests/wbc 대한진단검사의학회
http://www.druginfo.co.kr 드러그인포, 약품정보
https://terms.naver.com/entry.nhn?docId=2354260&cid=51362&categoryId=51362
네이버 지식백과, 심장 점액종