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목차

가. 자료수집
A. 일반 정보
B. 건강력
C. 생활양식
D. 신체사정
E. 진단적 검사

나. 진단에 대한 자가학습 : thyroid nodule 갑상선결절
1. Disease
2. Etiology
3. Signs & symptoms
4. Diagnostic tests
5. Treatment & intervention
6. Complications

다. 간호과정
A. 비정상적 자료 목록
B. 자료 분류 및 예비 진단
C. 간호진단 (우선순위에 따라 서술하기)
D. 간호과정

본문내용

A. 일반 정보

- 이름: 최OO
- 성별: 여
- 나이: 31세
- 직업: 기타 (골프코치)
- 결혼유무: 미혼
- 자녀: (-)
- 종교: 무교
- 교육정도: 대학원 졸업
- 경제상태: 중상

B. 건강력

- 입원일: 2019.06.02
입원 경로: 외래
입원 방법: 도보
- 주 증상: for op
- 진단명: E04.1 thyroid nodule

- 입원동기:
상기환자 r/o FNH로 prof.정OO 외래 진료보던 환자분으로 2019.05 건강검진 상 thyroid nodule로 op 해야한다고 하여 수술위해 입원함

- 현병력: (-)

- 과거력:
2017.12 Gallbladder(GB) stone → Laparoscopic cholecystectomy 본원수술
2017.12 FNH → p.정OO f/u 중임

- 가족력:
부: 위암으로 수술
모: 심장질환으로 사망
- 최근 투약 상태: (-)
- 알레르기 유무: (-)
- 입원시부터 현재까지의 경과:

<2019.06.02>
수술 및 시술과 관련된 가벼운 불안이 있음.
불안을 표현하도록 격려함.
불안이 감소하였고, 수술 전 교육을 완료함.

<2019.06.03>
Robotic Thyroidectomy C (Total Thyroidectomy & CND) 수술함.
NRS 통증점수: 3점, 간헐적, 쿡쿡 쑤심.
수술상처 oozing 없음.
수술상처 swelling 없음.
Jackson Pratt drain 유지중임.
IV PCA (Patient Controlled Analgesia) 유지중임.
IV PCA (Patient Controlled Analgesia) 부작용 없음.
arterial line site 상태 양호함.

<2019.06.04>
NRS 통증점수: 3점, 간헐적, 쿡쿡 쑤심.
수술상처 oozing 없음.
수술상처 swelling 없음.

참고 자료

서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원, 갑상선결절
순천향대부천병원 진단검사의학과 진단검사 의뢰정보 제공
성인간호학실습3 임상실습지침서
성인간호학2 여덟째 수정판, 수문사, 김금순 외(2017)