간호과정 사례보고서 양식 20페이지

Ⅱ. 간호과정

  1. 간호사정

가. 개인력

   환자이름:             병실:                나이:           성별:

   결혼상황:             직업:                종교:           학력:

   입원일:               면담일:              정보제공자:

나. 건강력 (Health history)

(1) 현병력

    ① Chief complaints :

    ② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정:

    ③ 증상완화를 위해 취한 해결책:

    ④ 현재 가장 불편한 점은?

(2) 과거력

    ① 과거에 앓은 질병이 있다면 무슨 질병이며 어떻게 대처했는가?

    ② 입원 경험(시기, 병명) :

    ③ 외상 경험(시기, 부위) :

    ④ 수술 경험(시기, 수술명) :

    ⑤ 약물 복용 (시기, 약명)：

　　⑥ 수혈 경험：

(3) 가족력

    ① 가계도를 그리고 성별, 나이, 현 건강상태, 사망과 당시 나이 및 사망원인을 표시한다.

       (☐ 남.        ◯ 여.       ■ ● 사망표시.)

    ② 가족 중에 환자의 질병과 관련된 질환 및 감염성 질환과 유전성 질환, 기타 심한 질병이         있는지 조사하여 기록한다.

다. 간호력

   ① 입원동기

   ② 진단명

   ③ 수술일 (수술명)

   ④ 입원 후 현재까지의 경과