본문내용

1)일반적 정보
환자 간호기간 : 2019.04.29.~2019.05.07
병동 :○○병동입원일 : 2019.04.25
환자명 : ○○○성별/나이 : F/80
진단명 : Dementia in Alzheimer's disease with late on set
Osteoporosis
입원경로 : ■외래 □응급실
결혼상태 : □미혼 □기혼 ■사별 □이혼
자 녀 수 : ■남( 1명) ■여( 3명)
동거가족 : □배우자 □아들 □딸 □친척 ■기타(헤리티지)
종 교 : □무교 □기독교 ■가톨릭 □불교 □기타( )
교육정도 : □국문해독불가능 □국문해독가능 □초졸 □중졸 □고졸 ■전문대졸 이상
현직업 또는 전직 : (사정하지 못함)
흡 연 : □피운다( pack/yr) ■피우지 않는다
음 주 : □마신다( 종류/기간/횟수(주)) ■마시지 않는다
생활수준 : ■상 □중 □하
보험상태 : ■의료보험 □의료보호 □없음 □기타( )
현거주지역 : ■대도시 □중소도시 □읍면


2)병력
(1) 주증상(chief complaints) : 입원당시 환자가 호소한 주 내용
“불안하고 잠이 안 옵니다. 잠을 못자니 너무 피곤합니다. 어떻게 조치 좀 취해주세요.”

(2) 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
10년 전부터 헤리티지 입소하여 본원 내과 f/u하며 지내던 중 약에 대한 집착 심해지며 졸피뎀, 리보트릴, 스틸록스등의 약물을 여러 병원에서 처방받아 과다 복용하기 시작함.
최근 증상 심해져서 2019.3월 본원 신경과 내원하여 치매중기단계 진단받고 약물조절 시작함. 미국 이주 준비하며 헤리티지 퇴소 후 졸피뎀 과다 복용 증상으로 행동조절 위해 요양원 입소하였음. 의심, 불안, 초조, 약물 집착 등의 증상 악화되어 외래 통해 본원 입원함.

참고자료

※ 참고문헌
차영남 외 4명. NANDA 간호진단과 중재가이드(2013). 현문사
서울대학교병원 간호본부. 간호과정 실무지침(2011). 서울대학교출판문화원
송경애 외 4명. 기본간호학 상(2013). 수문사
송경애 외 4명. 기본간호학 하(2013). 수문사
대한민국 의학 정보센터(http://www.kimsonline.co.kr/)
KMLE 의학 검색 엔진 (http://www.kmle.co.kr)