목차

Ⅰ. 간호 사정
1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사
7. 정신사회적 사정
8. 임상병리 결과
9. 임상심리 결과
10. 의학적 진단 및 치료계획

Ⅱ. 간호과정

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 간호 사정

1. 일반적 정보
 성별 : F  나이 : 00세  직업 : 무  학력 : 고졸
 종교 : 무  결혼상태 : 미혼  경제상태 : 사정 못함
 입원 일자 : 20xx. 10. 31  입원횟수 : 9회  입원경로 : 응급실

2. 건강력
① 현병력
 의학적 진단명 : Bipolar affective disorder, current episode manic with psychotic symptom
 주호소(Chief complain) : wandering out, 남동생에게 욕을 함, 투약 불이행
 발병의 촉발시기 및 요인
00고등학교 졸업 후 00세(19xx년) 000 근무 중에 “사람들이 무섭고 나에게 욕하고 쳐다본다” 고 하여 SPR 진단받고 00병원 정신과 50일 간 입원치료 받음, 퇴원 이후 약물 중단하였지만 직장 생활 잘 유지하고 기능 회복되는 모습 보였다고 함, 그 후 직장생활 stress로 인해 19xx년부터 본원 외래 f/u 받다가 19xx년 delusion 악화되어 1차 입원하였음, 퇴원하면 약물 순응도 떨어져 증상 악화되어 재입원 반복하다 최근 문제행동 지속되어서 응급실 경유하여 9번째로 입원하셨음.
② 과거병력
 유병기간 : 80년 발병해 회복, 악화 반복  입원 횟수 : 9회
 자살력 : 무  타과 질환력 : 무
③  음주 : 무  흡연 : 무  기타 약물 복용 : Metformin (당뇨약)

3. 신체검진
 식사 : 식사는 당뇨병 식이로 드시는데 관찰하면 거의 다 드시는 편이고 여쭤봤을 때도 잘 챙겨
드시고 계심.
 수면 : 입원하기 전에는 잠을 잘 못자고 하루 3시간 정도 잔 것 같다고 하시고 최근에는 많이 좋
아 져서 잠은 충분히 잘 잔다고 말씀하심, 하지만 자꾸 누워서 주무시거나 앉아서 졸고 계
시는 모습 관찰되어 “지금 졸리세요.” 라고 물어보면 “아냐 괜찮아” 하며 대답하심.
4. 발달력
고등학교 때까지는 학교생활 잘하고 지내다가 00세(19xx년) 때 직장생활 하면서부터 발병함. 00 병원에서 50일 입원치료를 받고 잘 지내다가 xx년부터 증상 다시 나타나 외래 진료 시작해 꾸준히 f/u 하며 잘 지내던 중 19xx년 악화되어 입원 치료 시작하였는데 회복되어 퇴원하면 약물 복용 잘 안하시어 재입원 반복하시다가 현재 9번째로 입원하심.

중략


-간호사정
<주관적 자료>
• 활동요법을 권유했을 때 "나는 그런 거 잘 안 들어가. 이젠 나이도 있고 재미도 없어“
• "하루에 조금 걷긴 걷는데 그렇게 많이 움직이진 않아. 그래서 사람들하고 대화를 별로 안하는 것 같아"
• “나가면 이제 결혼을 하고 싶은데 병원에 입원했었고 이런 병을 가지고 있어서 하지 못할 것 같아”

<객관적 자료>
• Bipolar affective disorder
• 현재까지 입원횟수 - 9번
• 00세(19xx년) 발병하여 치료하기 시작함
• 활동요법에 참여하지 않고 혼자 침상에 있거나 TV를 보고 있음
• 대화를 하는 다른 환자 분이 거의 없음

<간호진단>
장기간 치료, 의욕 저하와 관련된 사회적 상호작용 장애

참고자료

제4판 정신건강간호학 / 이미형 외 / 현문사
간호과정 / 최순희 외 / 현문사
개정판 NANDA 간호진단과 중재 가이드 / 김강미 외 / 현문사