목차

Ⅰ. 자료수집
1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사
7. 정신사회적 사정
8. 임상병리 결과
9. 임상심리 결과
10. 의학적 진단 및 치료계획

Ⅱ. 간호과정

본문내용

1. 일반적 정보
Residual Schizophrenia와 mild depressive episode가 있어 20xx년 8월 7일 본원에 2번째로 입원함. 입원 시 언니와 여동생과 응급실로 걸어서 입원하였음. 환자의 주 호소는 불안과 불면이었으나 피해망상, 과대망상 등의 사고장애 증상이 보임. 병인식이 전혀 없음. ○○원에서 15년간 생활하였으며 남동생이 있는 회사에서 청소를 하며 생활했음. 남편과 이혼하였고 환모 치매 수발과 임종을 지켰으며 여동생과 생활하며 라이벌 의식을 느껴 스트레스를 많이 받았음. 평소 고혈압과 고지혈증이 있었으나 본원에 입원 후 고혈압 징후는 많이 보이지 않고 오히려 저혈압 징후가 보임. 2~3년전 심장질환으로 ○○대학교 병원에서 Stent 시술 받음. 2000년부터 배회하는 모습 보였으며 40여년 전에는 Chronic Schizophrenia 진단 받았었음. 최근 본원 00병동에서 생활하며 부적절한 이야기를 많이하고 피해망상, 과대망상 등의 사고과정 장애가 더 심해지는 양상을 보임.

2. 건강력
① 현병력
․ 의학적 진단명 : Residual Schizophrenia
․ 주호소(Chief complain) : 불안하고 잠이 잘 오지 않고 배가 살살 아파요.
대변도 조그맣게 나와요.
․ 발병의 촉발시기 및 요인 : 40여년 전 Chronic Schizophrenia 진단 받음
환모 치매수발 및 임종, 환자의 과거력, 이혼, 여동생과의
라이벌 의식 등의 사회적 스트레스
② 과거병력
․ 유병기간 : 사정하지 못함
․ 입원 횟수 : 2회(현재 포함)
․ 자살력 유/무 : 무
․ 타과 질환력 : 고혈압, 고지혈증
․ 수술력 : 심장질환으로 2~3년 전 Stent
③ 음주, 흡연, 기타약물복용 양상
: 심장질환으로 순환기내과 사제약 복용함.

3. 신체검진
․ 위장관계 : 소화 잘 안됨, 속쓰림, 변비 증상있음, 대변이 작은 크기로 나옴, 대변 잘 못 봄
․ 식사 : 일반식
․ 수면 : 낮잠을 자주 자는 양상을 보이며 낮잠을 잘 때 쉽게 잠들지 못하고 눈감고 계속
중얼거리고 손의 진전 증상이 약간 보임, 직접 사정하였을 때 밤에 잘 잔다고 함.

중략

<주관적 자료>
- “지금 밖에 언니가 와서 나가야돼. 언니가 내 새 옷 가져왔어. 문열어줘”
- “아버지와 언니가 왔어. 남동생도 날 불러.”
- “간호사들이 내 옷을 뺏었어. 나 집에 못 가게하려고 옷 뺏어서 물어 담가 두고...못된 것들“
- “난 수일 내로 퇴원할거야. 그렇게만 알고있어.”
- “오늘이 퇴원하는 날인데 왜 퇴원증을 안줘! 달라고! 나 집에 간다고!“
- “지금 ○○○이 나를 묘법으로 부르셔서 내가 나가야돼. 학생, 얼른 문 열어. 저 문 좀 따봐”
- “그러지 않아도 오늘 동생이 와요.. 어제도 밖에서 기다리다 갔어요.. 오늘중으로 퇴원하기로 했어요.”
- “여긴 감옥 같아. 환자들 다스리는 게 틀려먹었어. 그 두 명...남자들 두 명이 문 앞에서 못 가게 잡아끌고...내가 분명 집 간다고 했는데 나 여기 가두고 괴롭히려고....”

<객관적 자료>
- 과대망상 (+)
- 피해망상 (+)
- 대체로 망상에 빠져있는 모습이 관찰됨
- 대상자는 평소 집에 가려하거나 밖에 나가거나 퇴원하려하는 모습이 관찰됨
- 병동의 문 앞에서 서성이는 모습이 자주 보이며 문고리를 세게 흔드는 경우가 있음
- 집에 가기위해 세숫대야에 짐을 싸서 문 앞에서 들고 배회하거나 문 옆에 놓아둠
- SN에게 망상의 내용이 사실이라고 말함
- 의료진에게 화를 내거나 욕을 하는 모습을 관찰할 수 있음

<간호진단>
망상적 사고와 관련된 사고과정 장애