목차

Ⅰ. 자료수집
1. 일반적 정보
2. 건강력
3. 신체검진
4. 발달력
5. 가족력
6. 정신상태 검사(MSE)
7. 정신사회적 사정
8. 지역사회 영역 사정
9. 검사결과
10. 의학적 진단 및 치료계획

Ⅱ. 간호과정

Ⅲ. 출처

본문내용

2. 건강력
① 주호소 (Chief complaint)
 대상자가 특별히 호소하는 점은 없음.

② 현병력
 의학적 진단명 : Schizophrenia
 발병의 촉발시기 및 요인 : 중학교 때 발병, 발병요인 알 수 없음
 현재 투약치료 :
아침 : Clozaril 100mg 1T, Ativan 0.5mg 1T, Magmil 2T, Indenol 40mg 1T
저녁 : Clozaril 100mg 3T, Ativan 0.5mg 1T, Indenol 40mg 1T, Zanapam 0.25mg 1T

③ 과거병력
 유병기간 : 30년
 입원횟수 : 3회
 자살력 : 20xx-xx-xx 추락, 20xx-xx-xx 추락 – 총 2회
 타과 질환력 : 없음
 음주, 흡연 : 안함

3. 신체검진
 신장 : 155~160cm 정도 체중 : 비만
 전반적인 외모 : 평범하게 동네에서 볼 수 있는 옆집 아줌마의 모습이다. 옷도 항상 다른 옷을 입고 오신다. 파마머리는 항상 깔끔히 정돈되어 있고 기본적인 메이크업도 되어 있는 상태이다. 활동이 거의 없어서인지 비만인 체형을 보인다.
 식사 : 세끼 규칙적으로 다 챙겨먹는다. 다만, 과자 같은 군것질거리를 많이 하는 것으로 관찰되었다.
 수면 : 보통 잠을 잘 때 방문을 잠그고 잔다고 한다. 여름에는 더워서 문을 열고 자지만 항상 문을 잠그고 잔다고 한다. 악몽을 많이 꾸는데 귀신이 나오거나 검은색 형태가 나오며 꿈 내용은 없고 항상 희미하거나 흐릿하게 보인다고 하며 악몽을 꾸면 가끔 오줌을 지리기도 한다고 한다. 빈번하게 꾸지는 않고 가끔 꾼다고 한다.

중략

☞ 환자 요약
상기 000 환자는 schizophrenia와 우울증 진단을 받은 00세 여자환자로서 30년 전 발병하여 치료시기를 놓쳐 증상이 악화된 후 병원에 입원한 환자이다. 작년 퇴원한 후로 센터에 꾸준히 잘 나오면서 많이 좋아진 상태이다. 과거에 2번, 6월과 7월 여름철에 자살시도가 있었다. 지금은 자살생각이 없다고 하였다. 망상, 환각은 없으며 매우 우울해 보이고 표정이 없다. 자가간호나 자가관리는 매우 잘 되고 있는 상태이며 라포형성이 되면 의사소통도 어려움 없이 할 수 있는 것으로 보아 의사소통은 원활한 편이라고 생각된다. 집에서 TV보기, 장보기 이외의 다른 여가활동은 일절 하지 않는다. 센터도 아버지가 매일 데려다 주시고 데리러 오셔서 최소한의 걷는 것도 하지 않는다. 대상자가 가지고 있는 비만이 이와 관련되어 보인다. 가끔 악몽을 꾸어 오줌을 지리기도 한다고 한다. 약은 꾸준히 복용 중이라고 한다.

참고자료

- 양수 외(2013), 제4판 정신건강간호학, 현문사
- 최순희 외, 간호과정, 현문사
- 김강미자 외(2008), 개정판 NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
- 드러그인포 (www.druginfo.co.kr)
- 이정원, 나숙희(2005), 정신분열병 환자와 일반인의 내외통제성, 여가활동 및 양가감정과의 관계, 교육종합연구소