목차

1. 대상자 간략소개
2. 대상자 건강문제 문헌고찰
3. 간호사정 및 문제해결과정
4. 신체 검진
5. 임상 검사결과 보고
6. 진단 검사
7. 사용약물 보고
8. 간호과정
9. 퇴원개요
10. 출처

본문내용

1. 대상자 간략소개
000님, 00세, F
∘ 20년 전 R/O Adenomyosis 소견 들었으나 observation 중 16년 8월경 시작된 하복부 통증으로 수술 위해 입원
∘ 11/8일 입원하였으며 11/9일에 OP 진행(4 points puncture). OP 중 특이사항 없었고 아직 gas out(-), NPO only water(+), I/O imbalance(1600차이)로 Lasix 투여 중
∘ uterus : about GA 10wks sized
∘ Menopause(-) : TLH 수술로 인해 폐경
∘ P 2 - 0 - 1 - 2
∘ 진단명 : Adenomyosis CIN 2
∘ 수술명 : TLH Both Salpingectomy(복강경 전자궁절제술, 양쪽난관결찰술)

2. 대상자 건강문제 문헌고찰
* 자궁선근증
· 정의
- 자궁내막조직이 비정상적으로 증식하여 자궁이 커지는 것
- 전체적으로 자궁이 커져 임신 시 자궁이 커지는 것처럼 커질 수 있음

· 원인
- 명확한 원인은 아직까지 밝혀진 것은 없음
- 자궁내막조직이 자궁근층으로 스며들며 생긴다는 가설도 있고, 자궁근층 조직이 변화하여 자궁내막과 유사해진다는 가설도 있음

· 증상
- 빈혈을 동반한 월경과다와 월경통
- 장기간 지속되는 골반통
- 하복부에 만져지는 덩어리
- 40~50대 여성에게 호발, 1/3은 별다른 증상이 없을 수도 있음
- 불임증

중략

<간호사정>
객관적 자료
- 11/9 이후로 IV를 통해 수액 및 PCA 유지 중
- 11/09 TLH Both Salpingectomy(복강경 전자궁절제술, 양쪽난관결찰술)
- 11/09 수술 중 기도삽관
- 11/09~11/10 foley catheter 삽입하여 유지 했었음
- NPO 시행 중(only water permit)

< 간호진단>
침습적 처치와 수술상처와 관련된 감염위험성

<간호목표>
1. 퇴원 시까지 감염이 발생하지 않는다.
- 활력징후가 정상범위로 유지된다.
- 감염증상(비정상적 발한, 통증, 부종)이 나타나지 않는다.

< 간호지시>
1. 활력징후를 측정한다.
2. 환자 접촉 전, 손을 깨끗이 씻는다.
3. 수술부위를 사정한다.(상태, 색깔, 양, 냄새)
4. 드레싱 해준 수술부위를 주기적으로 관찰한다.
5. 침습적인 간호처치 시 무균술을 지키며 시행한다.
6. 안정을 취하도록 한다.
7. NRS 척도를 사용하여 수술부위의 통증 점수와 양상을 관찰한다.
8. 충분한 수액공급을 해준다.
9. 필요하다면 CBC 결과를 확인한다.
10. 처방에 따라 항생제를 투여하고 부작용을 관찰한다.
11. 수술부위의 국소감염증상(부종, 발적, 열감)에 대하여 관찰한다.
12. 감염 예방을 위한 주의사항을 교육 한다.
- 손 위생을 자주 시행한다.
- 감염에 대한 증상(발열, 수술부위의 부종)이 나타나면 간호사에게 알릴 것을 교육한다.
- 수분섭취를 많이 할 것
- 폐 합병증 예방을 위해 심호흡을 수술 후 최소한 4시간 동안 할 것.
- 가래가 낀다면 삼키지 말고 뱉을 것

<이론적 근거>
1. 감염이 되면 체온이 상승하고 맥박이 빨라지며 호흡수가 빨라진다.
2. 손씻기는 감염예방의 기본이다.
3. 감염 시에는 수술부위에서 냄새, 분비물이 나타남으로 감염여부를 확인할 수 있다.
4. 분비물은 박테리아 등 미생물의 성장의 매개체이다.
5. 균으로부터 감염을 막는다.
6. 피로하지 않게 수면을 충분히 취한다.
7. NRS 척도 점수는 통증 조절과 목표달성을 평가하는 지표가 된다.
8. 충분한 수분을 공급함으로써 열과 발한으로부터 인한 탈수를 예방할 수 있다.
9. 감염이 되면 면역 반응으로 혈액 내 백혈구 수가 상승하고 적혈구 침강률이 상승한다.
10. 항생제의 사용은 감염예방을 하기 위함이다.
11. 수술부위를 관찰함으로써 감염이 나타나면 즉각적으로 대처할 수 있다.
12. 감염예방을 위한 교육을 함으로써 기본적인 위생을 잘 지켜 감염으로부터 예방한다.

참고자료

∘서울아산병원 질병백과 자궁선근증
∘삼성병원
∘google 자궁경부이형성증 사진
∘KIMS 의약정보원
∘간호진단 실무지침(2011), 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원
∘NANDA 간호진단과 중재 가이드(제 3판, 2013) 차영남, 장효순, 한혜실 외 2저