목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 특수치료 및 수술
Ⅴ. 약물
Ⅵ. 약물흐름도
Ⅶ. 간호과정

본문내용

Ⅰ. 일반정보
○○○, 00세, 혈액형 A+, 160cm, 80kg 남성으로 2018년 12월 1일 18시 ○○ 소재 도로 k7 운전자로 시속 70km로 운행 중 앞에 있던 포크레인을 보지 못하고 충돌하였다함. 1일 사고 후 자택으로 갔으나 복부 통증호소로 2일 ○○ 의료원 경유하여 본원 응급실로 이동식 카 이용하여 내원함. mental은 alert 상태였음. 진단명은 Injury of colon without open wound into cavity, traumatic tear 으로 2일 오전 11시 30분 응급으로 primary repair of ileum perforation, primary repair of sigmoidal serosa 받은 후 TICU로 입원함. 입원 당시 sedative care 및 ventilator 시행함. OP시 시행된 intubation 상태였음. V/S은 BP 134/43, RR 15회, P 119회, BT 36.6℃, SpO2 98%임. 3일 14시 BT 38.1℃, SpO2 95% 측정되었고 이후 고열(38.5℃↑) 및 SpO2 94% 이하 지속됨. 3일 07:00 ventilator start.
< 12/4>
- 09:00 extubation 후 V/S BP 153/83, RR 36회, P 170회, BT 38.9℃
- 12:40 다시 intubation 수행하였으나 수행 중 vomiting 수차례 지속되어 폐로 구토물 흡인되어 intubation fail. gomco suctioin 시 2000ml 배액
- 16:00 plasma 1L 주입하였고, 16:09 Heparin 3000 unit heter insert를 Rt. femoral vein에 VV mode start 예정이었으나 guiding 안되어 VA mode로 변경함.
- 16:40 ECMO start (RPM: 3000, LPM: 3.10, Sweep Gas Flow: 4L/min, FiO2: 1.0%). sedation 확인위한 PSI star.
- 17:10 RBC 수혈 시작하여 19:25 종료함. ventilator는 mode A/C, FiO2 1.0, RR(setting) 14, T.V(setting) 400, PEEP 8 시행 중임.
- 19:40 저체온 요법(36℃) Arctic sun으로 start.
- 20:00 mental state는 sedation, GCS 1/1/E 사정되었으며, V/S은 BP 80/57, RR 15회, P 126회, BT 37.7℃, SpO2 98% 측정됨. 20:00 heparization 실시
- 21:40 sedation 잠시 중단하였을 때, ventilator fighting 간간히 왔고, PSI 88%로 측정됨. 23:00 SpO2 78% 측정됨
<12/5> ⇒ SpO2 70~80% 사정됨
- 00:00 BT 35.6℃
- 07:00 SpO2 80% 지속되어 09:30 오른쪽 쇄골하정맥 ECMO ctheter add하여 VVA mode로 시행하고, Rt. femoral vein catheter half clamping. 이후 BP 감소하여 plasma 1L loading 실시.
- 12:00에 ventilator mode PCV, BT감소하여 Arctic sun을 37℃로 설정하여 warmer 시행
- 17:00 RBC 수혈
- 23:00 환자 condition 으로 인해 Rt. femoral vein catheter half clamping open.
< 12/6>
- 01:00 BT 37℃, SpO2 77% 측정됨
- 08:00 SpO2 62%
- 12:00 ECMO RPM 2980, LPM 3.70, Sweep Gas Flow 6L/min, FiO2 1.0%로 시행함.ventilator mode는 PEEP 12로 적용함.
- 15:00 V/S BP 91/55, RR 14회, P 107회, BT 37.2℃로 측정됨. 혈액 검사 상, 지속적으로 BUN, CR 수치가 비정상으로 측정됨.
- 15:05 CRRT 시작하여 Blood flow rate: 100, 투석액: 1000, Pre-replacement: 1000, PT removal: 100, Futhan: 35 적용함.
< 12/7>
- 02:00 BP 111/63, RR 14회, P 120회, BT 35.5℃ 측정되어 warmer start.
- 03:40 BT 35.5℃ 측정되어 Arctic sun restart. SpO2는 지속적으로 70%대로 측정됨.
- ABR 상태이며 tube-foley catheter 16Fr (12/2), L-tube 16Fr (12/4), central catheter (Rt. jugular), A-line (Rt. radical 12/4), intubation tube 8Fr (12/4), JP 1,2,3 (12/2) 적용 중
<12/9>
- BP 상승하였고, 환자 눈뜨고 움직여 sedation시킴 (PSI: 93), Arctic sun stop 후 BT 감소하여 restart.
< 12/10>
- ECMO arterial line remove. line remove 후 BP 감소하여 빠르게 수혈함. Left thigh bullectomy, Left femoral(ECMO fail site) suture 시행함. Arctic sun remove. RBC 수혈함. 현재 sedation 상태임.
< 12/11>
- low BP(70~80mmHg)로 인해 이브닝 때 CRRT weaning 실시함. 이후 BP 90~100으로 유지 상태임. 현재 보호자에게 DNR 받음. compression 하지 않고 약물만 사용할 것을 동의 받음.